DETERMINATION OF MORTALITY RISK USING SCORE GRACE IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME, AREQUIPA 2021.

José M. Rojas Durand¹, Gladys E. Nuñez Zevallos², Mercedes H. Nuñez Zevallos³

(1) Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo, Arequipa-Perú

(2) Universidad Católica de Santa María, Arequipa-Perú

(3) Universidad Nacional de San Agustín, Arequipa-Perú

RESUMEN: La presente investigación tiene como objetivo determinar el riesgo de mortalidad de pacientes de la población arequipeña que acudió Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo (HNCASE) usando el score GRACE y hallar la relación del sexo con el resultado de obtener un riesgo alto del score. El estudio fue diseñado con carácter descriptivo correlacional y transversal, para la recolección de datos se acudió a los departamentos de estadística y cardiología del HNCASE, se elaboró una base de datos en el programa Excel 2019, utilizando como herramienta el score GRACE, un score validado al nivel internacional, se calculó el riesgo de muerte de los pacientes con SCA. Con el mismo programa, se elaboraron tablas de frecuencias y promedios para elaborar el informe y, para relacionar el riesgo alto del score GRACE con el sexo de los pacientes, se usó la prueba estadística del Chi Cuadrado.  No se consideró a la angina estable ni a la de Prinzmetal en este estudio

Se registraron 234 casos de SCA entre Infartos y Angina Inestable. Varones 76.5%, Mujeres 23.5%. La edad media de mujeres fue de 73 y de varones 67. Los casos más presentados fueron de Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMNSTE) 154 (67%) seguido de Angina inestable 44 casos (18%) e Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMSTE) 36 casos (15%). La mayoría de casos tuvieron un score GRACE con riesgo Alto (59% en todos los casos de SCA y 66% en los casos de Infarto Agudo de Miocardio) No hubo diferencia en el número de atenciones realizadas de casos de SCA antes de la pandemia por SARSCOV2 vs. durante la pandemia. Los fallecidos fueron 22 (9.4%). En este estudio se encontró una relación significativa entre el sexo y la probabilidad de obtener un score GRACE con riesgo ALTO de mortalidad, estando en la población arequipeña las mujeres más propensas a obtener un puntaje ALTO a diferencia de los varones.

Se concluye que muchos de los resultados obtenidos se parecen a los que se encontraron en estudios hechos en España y Cuba. Se recomienda utilizar un score validado al nivel internacional para determinar el riesgo de mortalidad y así dar un tratamiento ideal, pero no se debe dejar de lado el criterio médico.

Palabras Clave: Síndrome coronario agudo, Población Arequipeña, score GRACE, riesgo de mortalidad.

ABSTRACT: This research aims to find the risk of mortality in patients of Arequipa population that went to Carlos Alberto Seguín Escobedo Hospital using the GRACE score and find a relation between sex of the patient and the result of High risk of the score. This study was designed with a transversal and correlational descriptive character, for collecting data, it has been used information from the services of statistic and Cardiology of the hospital, a data base has been made in the program Excel 2019, using as tool the GRACE score, a score that is internationally validated, the risk of death of patients with ACS was calculated. With the same program, tables of frequency and medias were made to elaborate the inform and, for the relation of HIGH risk of GRACE score with the sex of patients, Chi-square test was used. Stable and Prinzmetal angina weren’t considered in this study. Was registered 234 cases of ACS between Infarctions and Unstable Angina were registered. 76.5% of the cases were male and 23.5% female. The average of age was of 73 in women and 67 in male. The most presented cases were non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) with 154 (67%) continued by Unstable Angina with 44 (18%) and then ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) with 36 (15%). Most of the cases had a HIGH-RISK GRACE score (59% in all ACS cases and 66% only in Infarctions). There wasn’t a difference in the number of attentions made of ACS before the pandemic of SARS-COV2 virus vs During the Pandemic. Death cases were 22 (9.4%). In this study a significative relation between sex and probability to get a HIGH RISK of GRACE score were found, women of Arequipa population were more prone to get a HIGH risk than men.

We concluded that several of the results of this study were similar to the results gotten in studies from Spain and Cuba. It’s recommended to use a score internationally validated to determine the mortality risk, in order to give an ideal management, but the medical criteria should not be neglected.

Keywords: Acute Coronary Syndrome, Arequipa population, GRACE score, Risk of mortality.

INTRODUCCIÓN

El síndrome coronario agudo (SCA) incluye una serie de patologías como: Angina Estable, Angina Inestable, Infarto agudo de miocardio (IAM) el cual puede ser: Con elevación del segmento ST (IAMSTE) o Sin elevación del segmento ST (IAMNSTE). Además, estás 2 ultimas patologías mencionadas anteriormente constituyen la primera causa de muerte súbita como lo describe Rodríguez et. al y la primera causa de Insuficiencia cardiaca, tanto aguda como luego o post-alta del IAM tal como describe (1,2).Con el transcurso del tiempo, aproximadamente desde hace más de 60 años se han ido perfeccionando las técnicas de estadística y los conocimientos sobre la fisiopatología de la enfermedad coronaria.

Una estimación del riesgo no solo sirve para el manejo terapéutico de una enfermedad, en este caso el SCA, sino también para orientar al paciente dándole consejos a él y sus familiares, a que identificar a los miembros de la familia con un riesgo elevado de muerte o a los que estén susceptibles a mejorar su pronóstico con un manejo ideal, identificar a los que poseen un bajo riesgo para evitar técnicas diagnósticas y terapéuticas invasivas. A pesar de existir múltiples escalas de riesgo, el score Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) está extensamente hecho en análisis independientes como el predictor ideal del riesgo cardiovascular tras un síndrome coronario agudo (SCA). Este score fue diseñado tras estudiar una cohorte de 21.688 pacientes incluidos en un registro que abarcó 14 países, 123 hospitales, por lo que evidententemente está validado (3).

Aunque existen distintos scores o escalas para predecir riesgo de muerte y para un manejo terapéutico, ninguno de ellos se aplica de manera sistemática en nuestra región. Si bien los cardiólogos del medio poseen bastante experiencia y conocimiento en el manejo del infarto, sería trascendental encontrar un SCORE para poder aplicar de manera continua y sistemática en los hospitales de Arequipa, para una correcta estratificación de los pacientes y optimizar el sistema de referencia hacia un hospital de mayor nivel.

MATERIAL Y MÉTODOS

En la presente investigación se aplicó la técnica observacional y retrospectiva con el uso de una ficha electrónica de recolección de datos de pacientes que cumplen con los criterios establecidos que acudieron al Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo entre agosto del 2019 al mes de abril del 2021. No se consideró cálculo de tamaño de muestra debido a que se estudiaron a todos los pacientes con síndrome coronario agudo durante el periodo de ejecución del proyecto sean referidos o hayan llegado directamente al área de emergencia, dichos datos son brindados por el personal de estadística de dicho hospital. Se empleó estadística descriptiva con medidas de tendencia central (promedio) y de dispersión (rango, desviación estándar) para variables continuas. Se obtuvieron las variables que pertenecen a los parámetros evaluados al SCORE GRACE. Se le aplicó a cada paciente el score GRACE determinante de la mortalidad en pacientes con síndrome coronario agudo.

RESULTADOS

El SCORE GRACE tiene como objetivo como riesgo el clasificar a un paciente en Alto, Medio y Bajo, para poder orientar a un médico cardiólogo la decisión terapéutica. Un GRACE >140 (Alto) Es una indicación para inclinar al paciente a una angiografía Inmediata en 24 horas para su angioplastia o By-Pass (Dependiendo de si es multivaso o compromiso de Tronco coronario Izquierdo), tal y como lo describe San Martín Fernández Et. Al (11). Si es menor, bajo, por ejemplo, se opta por la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel; así evitar un tratamiento invasivo innecesario en un paciente que no lo necesita. En casos de Riesgo Medio se plantea una estrategia invasiva en <72 horas (8). De ahí surge la importancia de aplicar un score que está validado internacionalmente en nuestra región.

El hospital de que atiende con mayor frecuencia infartos en Arequipa es el Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo (Figura 1). En Arequipa la relación de hombres y mujeres que sufren un síndrome coronario agudo es de 3:1 (Figura 2). La mayoría de casos de Síndrome Coronario Agudo eran Infarto Agudo de Miocardio sin elevación del segmento ST, seguido de Angina Inestable e Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST.

La mayoría de pacientes tuvieron un score de GRACE con riesgo Alto de mortalidad intrahospitalaria (Figura 3). Del total de casos, fallecieron 9.4% (Tabla 1). La Pandemia del COVID (Virus SARSCOV-2) no influyó en la atención de casos de Síndrome Coronario Agudo durante el análisis de casos 8 meses antes y después del inicio del incremento de casos de la pandemia (abril, 2020) (Figura 4). En este estudio no se encontró una relación entre el score GRACE y el sexo, siendo más alto en las mujeres. GRACE no considera el sexo como factor determinante de la mortalidad (Tabla 2).

Fig. 1 Distribución de casos registrados de infartos agudo de miocardio en el año 2020

Fig. 2 Distribución de casos de IAM por sexo en el periodo agosto 2019 - abril 2021

 Fig. 3 Porcentaje de pacientes que tuvieron diferente riesgo según SCORE GRACE

Tabla 1. Fallecidos por IAM

Fig. 4 Distribución de casos de IAM por sexo en el periodo agosto 2019-abril 2021

 Tabla 2. Relación SCORE GRACE de solo pacientes con IAM y sexo

X2=2.644                 P= 0.267 (p>0.05)                                   df=2

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

Al nivel del Arequipa (Como departamento) se encontró que la mayoría de casos son del HNCASE, hospital de referencia al nivel de la región sur del Perú, debido a que como se mencionó antes, posee su unidad de cuidados coronarios, ideal para el manejo y cuidado de pacientes con SCA. En Cuanto al sexo, se encontró que los hombres formaron parte de la mayoría de casos de SCA 179 (76.5%), resultados similares a los de Santos et al. en Cuba donde fue un 78.7% los pacientes varones (3). En Lima el 2018, Reyes et al., encontraron que de 1609 casos de IAM, 72.8% (1172) fueron varones y 27.2% (437) fueron mujeres (4). En ICA según el Registro Nacional de Infartos Agudos de Miocardio (RENIMA), de todos los casos, el 73.53% fueron varones y el 26.47% fueron mujeres (5).El hecho de que exista la pandemia del SARS-COV2 no ha impedido que se presenten los casos de SCA en Arequipa, pues los resultados son muy similares tanto en la situación PRECOVID como durante el COVID (87 vs. 89 casos respectivamente). La mayoría de pacientes con IAM tenían un alto riesgo en la escala GRACE, los cuales representaron 66% (En pacientes Exclusivamente con IAM) y 59% si analizamos a todos los casos de SCA. Recordar que se excluyeron los casos de angina inestable y la angina de Prinzmetal. Considerando el tipo de IAM, El más frecuente según el estudio fue el IAMNSTE en un 67%, seguido de la angina inestable en un 18% y el IAMSTE en un 15%. En España, el estudio RESCATE 2 en el año 2014, se hallaron que aproximadamente el 60% de los infartos tenían elevación del segmento ST y los 40% restantes sin elevación del segmento ST (9). En Cuba, en el año 2015, Santos et al. se encontró que los IAMSTE eran un 82.9% y el IAMNSTE fue del 17.1% (3). Pero Abu-Assi en España también en el año 2010, teniendo a más de 1100 pacientes en su estudio, encontraron que el predominio era de IAMSTE (8). En Perú, según el RENIMA la mortalidad en su estudio fue del 14.71% (5).

El porcentaje de pacientes fallecidos en este estudio fue del 9.4%, cercano al del Estudio PRIAMHO (10), cuya mortalidad hospitalaria fue de aproximadamente 11.2%, otro caso similar fue el de Reyes et al. en Cuba que encontró un 12% de pacientes (4). El score GRACE no considera a la variable sexo como parte del score para estimar el riesgo. En este estudio, el sexo si estuvo relacionado con la clasificación del riesgo según el score, donde se evidenció que las mujeres tienen un porcentaje más alto de tener alto, comparado a los varones (78% vs 66%) [IC 95%, p<0.05], por lo que habría que ampliarse en el futuro más estudios respecto a la relación, pues no olvidemos que los infartos del corazón son más comunes en los varones, tal y como hemos visto en este estudio y en muchos más y los pacientes que más fallecieron fueron varones.

Una limitación de este estudio es que no se pudo encontrar con precisión cuales fueron los casos que se trataron con doble antiagregación y cuales con Angioplastia o Cirugía By-Pass.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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[10]   Sanz G. El estudio PRIAMHO. Revista española de cardiología. 1999; 52(10): 776-777

[11]   San Martin Fernández M, Abellás Sequeiros M. Invasive management in acute non-ST-segment elevation coronary syndromes: be quick or be dead? Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 020 Jan;73(1):8-10. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2019.06.017. Epub 2019 Nov 4. PMID: 31699641.

Correspondencia:

José M. Rojas Durand

E-mail: josemanuelrd95@gmail.com