1. Médico Cirujano, Cirujano general Hospital Honorio Delgado, Docente UCSM
2. Médico Cirujano, Patólogo Clínico Hospital Honorio Delgado
3. Médico Cirujano, Instituto Nacional Penitenciario, INPE Sur

RESUMEN: Objetivo: Determinar factores relacionados a la seroprevalencia de VIH, Sífilis, Hepatitis B y C en la población penitenciaria de Arequipa, Moquegua y Tacna, Perú 2017.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio transversal entre Julio 2015 hasta febrero 2017. Se firmó convenio con la Oficina Regional Sur del Instituto Nacional Penitenciario (INPE-ORSA). Se difundió el proyecto entre los internos de los penales y se firmaron consentimientos informados, se aplicaron entrevistas para establecer factores relacionados y se tomaron muestras de sangre para determinar VIH, sífilis, Hepatitis B y C con pruebas ELISA desarrolladas por el laboratorio del Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa. Con sensibilidad y especificidad por encima del 99%.

Resultados: Se trabajó con 500 internos de los penales del sur del Perú. La edad promedio fue de 34.5 años, 87.6 % de reclusos son varones y el 12.4 % mujeres. El 59.0% son personas adultas (de 30 a 59 años). La mayoría de mujeres es conviviente (54.8%) y de varones solteros (56.4%). 61.4% de los internos procedían de Arequipa, 12.6% de Tacna y 6.6 % de Moquegua.

El 15.2% presentó alguna ETS, 17.7% de mujeres y 14.8% de varones, con relación significativa entre sexo femenino y ETS. El 8.4% presentó sífilis. El 1.2% era VIH positivo. El 7.0% presentó hepatitis B. Ningún interno tuvo hepatitis C. Se halló 3.8% de homosexuales, encontramos relación significativa entre tendencia homosexual y ETS positiva. 67% de internos tuvieron relaciones sexuales al interior del penal. La penetración vaginal fue la más común (73.1%). Hay relación significativa entre penetración anal y ETS. El 89% tuvieron RS con visitas, y el restante con internos o ambas. El 58% no utilizan preservativo, el 63.8% de usuarios de preservativo lo obtienen del tópico del penal. 37.3% de los que tienen relaciones sexuales en el penal refieren haber pagado por sexo. El 9% de presos admite consumir alcohol en el penal. El 10.8% de reos consume drogas, 1.6% en mujeres y 12.1% en varones. Las drogas de mayor consumo son marihuana y cocaína. 14.4% de internos refiere haber sido donante de sangre. Conclusiones: En los penales del sur se halló que hay casi tres veces mayor frecuencia de ETS que en la población en general, encontramos una mayor frecuencia de mujeres con sífilis y VIH y de hombres con VHB. No encontramos infección por Hepatitis C. Existen algunos factores asociados a las ETS, como son: homosexualidad, relaciones anales y mantener RS en el penal.

Palabras clave: VIH,//SIDA, Sífilis Hepatitis B, Hepatitis C, Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), Factores Relacionados, Relaciones sexuales (RS), Presos (internos), Penales, Instituto Nacional Penitenciario (INPE).

ABSTRACT: Objective: To determine factors related to seroprevalence of HIV, Syphilis, Hepatitis B and C in the penitentiary population of Arequipa, Moquegua and Tacna, Peru 2016.

Materials and methods: A cross sectional study was made between July 2015 and February 2017. An agreement was signed with the Southern Regional Office of the National Penitentiary Institute (INPE-ORSA). The project was announced among prisoners and informed consents were signed, interviews were conducted to establish related factors and blood samples were taken to determine HIV, syphilis, Hepatitis B and C with ELISA tests developed by the laboratory of Regional Hospital Honorio Delgado of Arequipa, with sensitivity and specificity above 99%.

Results: We worked with 500 prisoners from southern Peru. The average age was 34.5 years, 87.6% of inmates were male and 12.4% were female. 59.0% are adults (30 to 59 years). The majority of women are cohabiting (54.8%) and single men (56.4%). 61.4% of inmates came from Arequipa, 12.6% from Tacna and 6.6% from Moquegua.

The 15.2% had any STDs, 17.7% of women and 14.8% of men, with a significant relationship between female sex and STDs. 8.4% had syphilis. 1.2% was HIV positive. 7.0% had hepatitis B. No inmates had hepatitis C. We found 3.8% of homosexuals, we found a significant relationship between homosexual tendency and positive STD. 67% of inmates had sexual intercourse inside the prison. Vaginal penetration was the most common (73.1%). There is a significant relationship between anal penetration and ETS. 89% had sexual relations with visits and the rest with inmates or both. 58% do not use condoms, 63.8% of condom users obtain it from the topic of the jail. 37.3% of those who have sex in the penitentiary reported that they have been paying for sex. 9% of prisoners consume alcohol in the prison. 10.8% of inmates use drugs, 1.6% in women and 12.1% in men. The drugs of greatest consumption are marijuana and cocaine. 14.4% of inmates report having been a blood donor. 

conclusions: In the southern prisons we found that there is almost three times more frequency of STDs than in the general population; we found a higher frequency of women than men in general in STDs investigated. We did not find infection of Hepatitis C. There are some factors associated with STDs like: homosexuality, anal relations, maintains sexual relations in the prison.

Keywords: HIV, // AIDS, Syphilis Hepatitis B, Hepatitis C, Sexually Transmitted Diseases (STDs), Related Factors, Sexual Relations, Prisoners (inmates), Prisons, National Penitentiary Institute (INPE).

INTRODUCCIÓN.

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) constituyen una grave amenaza sanitaria para la población penitenciaria de diversos países de América Latina; Perú no es ajeno a ello, generando desafíos importantes a las autoridades carcelarias, de salud pública, así como a los propios gobiernos. Considerando que los reclusos y las cárceles integran la comunidad en su sentido amplio, las amenazas sanitarias que plantean las ETS y el VIH, tanto en los establecimientos penitenciarios como fuera de éstos, están estrechamente vinculadas, por lo que se requieren acciones ampliamente coordinadas. Las prisiones constituyen un entorno de alto riesgo para la propagación de estas enfermedades en la colectividad.

A escala mundial, los niveles de infección de ETS y en particular el VIH-SIDA, tienden a ser muy superiores en el medio carcelario que fuera del mismo; según datos recogidos por la Oficina de las Naciones Unidas para el control de las Drogas y la Prevención del Delito (ONUDD) en el 2011, en el Perú el porcentaje de personas con VIH en las cárceles era ocho veces superior al porcentaje fuera de ellas (4,03% frente a 0,4%). Concomitantemente agravan la situación las elevadas tasas de hepatitis y sífilis, infecciones transmisibles sexualmente.

Estudios realizados en prisiones demuestran que las infecciones más prevalentes son las hepatitis virales, la infección por M. tuberculosis, y las infecciones de transmisión sexual (ITS). En establecimientos penitenciarios existen condiciones que favorecen la propagación de las ITS. Las prisiones están sobrepobladas y hacinadas, ello crea un ambiente donde los reclusos encuentran, con el uso de drogas, la violencia y la actividad sexual, una forma de escape a su realidad, así, las personas privadas de su libertad forman una población de alto riesgo (1).

La superpoblación de los ambientes carcelarios es un grave problema a abordar por los diferentes países de la región. Desde el punto de vista de la salud pública, el hacinamiento, es una de las principales causas de diseminación de enfermedades y del aumento de la prevalencia de las enfermedades sexualmente transmisibles, del SIDA y de la tuberculosis y las hepatitis. En dichos contextos las prácticas sexuales desprotegidas de hombres y de mujeres son mucho más frecuentes y, por lo general, a esos sectores no se les ofrece de forma sistemática y continua los insumos básicos de prevención tales como condones y lubricantes (2). El uso del preservativo en las cárceles es un derecho humano básico (3)

Existe relación directa entre las condiciones de salud de las personas encarceladas y las condiciones de salud de sus comunidades; las políticas públicas carcelarias y de salud tienen mucho que ver con esto. Una preocupación creciente es la oportunidad y calidad de la atención médica que estas personas reciben (o no reciben) cuando están en la cárcel. Es frecuente la transmisión de ETS a sus comunidades de origen como resultado de las visitas de familiares o cuando los reos regresan a ellas, generando daño acumulativo en sus sociedades y familias (4)

El VIH/SIDA en las cárceles es un grave problema de salud pública, así, en Brasil, en varios estudios, la tasa de prevalencia oscila entre 3.2% a más de 20%. Honduras reportó una prevalencia de 6.8% entre privados de libertad. En Europa Occidental, se han informado tasas particularmente altas de países en el sur de Europa, por ejemplo, 14% en España. En los Estados Unidos, se sabe que el 1.9% de los privados de libertad son VIH positivo. En Canadá se informan tasas de entre uno y 11.94%. El VIH/sida en las principales cárceles de Perú varía desde 0,1 hasta 0,9 % (INPE 2005).

Las tasas de seroprevalencia de la Hepatitis C en varias cárceles son más altas que las de VIH. La OMS estima que el 3% de la población mundial ha sido infectada con el virus de la hepatitis C (VHC), pero según lo informado, la prevalencia del VHC en las prisiones oscila del 4.8% en una cárcel de la India al 92% en dos prisiones del norte de España (5).

La única protección para las ETS, el preservativo o condón, tiene una frecuencia de uso por los reclusos baja (32,8 %) (INPE, 2005). Se informa que un 10 por ciento de los más de 37.000 reos de 84 establecimientos penales en Perú, está infectado con el VIH. Se halló sífilis y VIH, en mujeres privadas de su libertad ambas en el 2,2%.

Las cárceles superpobladas se caracterizan por una atmósfera de miedo y violencia. Hay actividad sexual allí aunque esté prohibida. Como sucede también dentro de la comunidad en general, a pesar de las medidas de control aplicadas, circulan las drogas ilícitas. Las tensiones abundan, la liberación de estas tensiones y de las dificultades de la vida en la cárcel, a menudo se encuentran en el consumo de drogas o en el sexo. Muchas veces no hay acceso a preservativos. Cuando se inyectan drogas las agujas y jeringas que son escasas, ilegales y difíciles de esconder se comparten casi siempre, lo que conlleva a un alto riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. El tatuaje es también común en las prisiones, como parte de la subcultura, y la ausencia de instrumentos limpios para realizarlos es un factor de riesgo para la transmisión. Los servicios de salud a menudo son escasos y no siempre seguros en cuanto al riesgo de transmisión de infecciones.

La salud en la cárcel es un problema de salud pública, los internos y el personal penitenciario están en contacto continuo con la comunidad, de la que los privados de libertad también provienen, y a la que, en su mayoría, regresan, tras cumplir condenas de corta duración. El personal penitenciario, los visitantes y proveedores también entran y salen de las cárceles. Esto significa que lo que se hace, o no se hace, para promover la salud en las penitenciarías y proteger a los internos y al personal de contraer infecciones, tendrá un impacto último sobre la salud de la población no recluida. Los problemas de salud en la cárcel son necesariamente problemas de salud de la comunidad.

En nuestro medio (Arequipa y el sur peruano), no hemos encontrado estudios al respecto, si bien en el caso del VIH/SIDA existe alguna información de la estrategia nacional, las demás enfermedades que aborda nuestra investigación, no han sido indagadas, en particular hepatitis, convertida en una epidemia en las cárceles. Por lo que nuestro trabajo permitirá efectuar un diagnostico real de la magnitud de esta problemática, que pocos investigadores y autoridades le están dando importancia. (6).

Una buena salud en la cárcel es sinónimo de buena salud pública. La inmensa mayoría de los detenidos se reintegran a la vida en sociedad. Por consiguiente, cualquier enfermedad contraída en reclusión, o el estado de salud empeorado por condiciones de encarcelamiento deficientes, en el momento de la excarcelación de los detenidos, cobran importancia para toda la sociedad. Es crucial la relación entre la salud en la cárcel y la salud pública general.

Respetar los derechos de las personas en riesgo o que viven con ETS y VIH/SIDA es una buena política de salud pública y una buena práctica en materia de derechos humanos. Un principio reconocido generalmente por la comunidad internacional es que los detenidos conservan todos los derechos de los que no los priva su condición de reclusos. La pena reside solo en la privación de libertad y no en la privación de los derechos humanos fundamentales.

El derecho internacional prohíbe a los estados que inflijan un trato inhumano o degradante a las personas detenidas. Por consiguiente, incumbe al estado la obligación de elaborar y aplicar leyes, políticas y programas compatibles con los derechos humanos internacionales que promuevan la salud en las cárceles y reduzcan la transmisión de las infecciones (7).

Este tema no ha sido abordado desde la academia y no hay trabajos al respecto, si bien el problema de las cárceles, por las condiciones carcelarias, el incumplimiento de varios derechos que tienen los internos es motivo de permanentes quejas, denuncias, reclamaciones y hasta de toma de prisiones por parte de los internos, el problema no ha sido abordado desde una perspectiva global y más aún desde la Universidad privada, que ve con cierta distancia el problema, cuando contando con los elementos necesarios (facultades de la salud, laboratorios, personal calificado y otros) para establecer un diagnóstico y apoyar en el manejo de los principales problemas sanitarios puede efectivamente hacerlo.

OBJETIVO: Determinar factores de riesgo y establecer la seroprevalencia de VIH, Sífilis, Hepatitis B y C en la población penitenciaria de Arequipa, Moquegua y Tacna, Perú. Con ello conocer los principales problemas de salud relacionados con estas enfermedades de carácter epidémico en las cárceles del sur peruano se podrán identificar internos infectados a los cuales se les debe efectuar tratamiento integral, que contemple además promoción y prevención específica y de carácter general.

MATERIAL Y MÉTODOS

El Proyecto de la presente Investigación fue seleccionado por el Fondo Concursable para la Investigación 2015 de la Universidad Católica de Santa María de Arequipa (UCSM). Se trató de un estudio trasversal, prospectivo y relacional.

Se realizaron las coordinaciones necesarias con la Oficina Regional Sur del Instituto Nacional Penitenciario (INPE-ORSA), para poder realizar el trabajo de investigación, concluyendo con la firma de un convenio para tal efecto entre la UCSM y el INPE-ORSA.

Se contrataron los servicios de análisis de laboratorio del Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza, para realizar los exámenes de VIH, sífilis, Hepatitis B y C.

Aspectos Éticos: Se realizó difusión escrita con volantes y afiches al interior de los penales, invitando a participar a los internos de manera voluntaria, se hizo firmar un consentimiento informado a cada uno de los internos voluntarios, explicando que participar en el trabajo implicaba mantener su participación en anonimato, el llenado de una encuesta y la toma de muestras de sangre, asumiendo por nuestra parte el compromiso de entregarles los resultados de sus análisis gratuitamente en sobre cerrado de manera personalizada al concluir el trabajo, y así se hizo.

Se trabajó coordinadamente con el personal administrativo responsable, el de salud y el de seguridad del INPE-ORSA y también con servidores del laboratorio del Hospital Honorio Delgado, coordinando acciones específicas según cronograma establecido, llegando a los penales de Socabaya en Arequipa y de Pocollay en Tacna, no al de Moquegua, ya que los internos de este penal fueron trasladados en la fecha, a Arequipa y Tacna, porque el penal de Moquegua se hallaba en proceso de reconstrucción.

El instrumento de recojo de información, sobre factores de riesgo, incluye datos de filiación y conductas de riesgo: en relaciones sexuales, uso de preservativos, parejas sexuales, uso de drogas y algunas condiciones del encierro. Todo esto tratado con total discreción y respeto de los derechos del interno. Cabe anotar que algunos internos se inscribieron y participaron en el proceso de llenado de la ficha de estudio, pero no aparecieron para la toma de muestra de sangre, por lo que hubo de reprogramar mayor número de internos, hasta finalmente completar con todo lo necesario a un total de 500 internos.

Contando inicialmente en todo el sur con una población de 2210 internos (alrededor de 200 varones y 210 mujeres) y con un nivel de confianza del 95%, y un margen de error del 5 %, aplicando la fórmula para población finita, se requería como mínimo de una muestra de 325, distribuida porcentualmente para cada lugar. Se inició con llenado de encuestas y luego con recojo de muestras, logrando un total de 500 reclusos de la región macro sur peruana (Arequipa, Moquegua y Tacna).

La toma de muestras de sangre y el traslado de los penales al laboratorio del Hospital Regional Honorio Delgado las realizó un biólogo destinado específicamente para tal efecto. Los reactivos utilizados en el laboratorio fueron:

Anticuerpo anti VIH 1-2 AG/AB Elisa: para la detección de antígenos y anticuerpos tipo sándwich para virus HIV 1 y HIV 2 en suero o plasma. Sensibilidad: 100%, Especificidad: 99,5%.                 

Hepatitis B anticore total Elisa. Kit de Elisa competitivo para la detección de anticuerpos frente al antígeno core del virus Hepatitis B en suero o plasma, para la detección de anticuerpos frente al antígeno core del virus Hepatitis B en la muestra, Sensibilidad: 99.7%, Especificidad 99,5%.

Hepatitis B antígeno de superficie Elisa. Kit de diagnóstico in vitro para la detección del Antígeno Superficial de hepatitis B (HBsAg) en suero o plasma humano. Principio de “Sándwich”, Sensibilidad: 100% Especificidad 99.5%.

Hepatitis C anticuerpo Elisa. Kit de Elisa diseñado para la detección de anticuerpos para el virus Hepatitis C en suero y plasma, Sensibilidad: 100%, Especificidad 99.5%.  

SIFILIS Elisa x 192. Kit de Elisa de doble antígeno "sándwich" para la detección de anticuerpos totales (IgG+IgM+IgA) para el Treponema pallidum en suero o plasma, Sensibilidad: 99.00 %, Especificidad 99.00 %.            

Todo el proceso de planificación, ejecución y elaboración del trabajo se efectuó desde Julio 2015 hasta Febrero 2017.

RESULTADOS

A continuación, presentamos los resultados más saltantes del trabajo, así tenemos la tabla siguiente:

Tabla Nº 2

DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN OCUPACIÓN

Fuente propia

La ocupación más común referida por los internos fue que hacían trabajos manuales o artesanía (32.8%), hay buen número de estudiantes (8.8%). 4.2% admitían no tener ninguna ocupación. Se hallaron 5 profesionales (entre ingenieros, abogados y contador).

Tabla Nº 3

DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN PROCEDENCIA

   Fuente propia

El 61.4 % de los internos estudiados procedían de Arequipa, de Tacna fue el 12.6% y de Moquegua 6.6 %. Adicionalmente encontramos internos de diversas procedencias, inclusive del extranjero, así, hallamos 10 colombianos, 3 chilenos y un argentino.

            Fuente propia

El 15.2% de la población estudiada presentó alguna enfermedad de transmisión sexual (hepatitis B, sífilis, VIH). Siendo la más frecuente sífilis.

Según sexo, el 17.7% de mujeres presenta alguna enfermedad de transmisión sexual. En varones el 14.8% tuvo alguna ETS. Hay relación estadísticamente significativa entre sexo femenino y las ETS estudiadas en general.

Cinco (5) varones (1 %) presentaron sífilis más hepatitis B y una mujer sífilis más VIH (1.6% de las mujeres)

.

Es importante mencionar que ningún interno tuvo hepatitis C.